Nya riktlinjer för långvarig smärta

Under senhösten 2022 kom det nya riktlinjer för hur smärtvård i Sverige ska gå till. Björn Bragée, grundare av Bragée Kliniker, beskriver här de nya riktlinjerna och vad de innebär dig som patient:

Har man haft ont mer än tre månader - hela tiden eller upprepat - har man också kronisk smärta. Eftersom kroniskt ibland tolkas som obotligt, vilket det inte alls behöver vara med rätt vård, är det bättre att använda långvarig smärta som beskrivning. I månadsskiftet oktober november 2022 kom det nationella riktlinjer för hur vården ska gå till. 

En mängd nya bra förslag och rättigheter

Det är faktiskt lovande läsning för dig som patient. Om de följs vill säga, historien är ju inte helt på din sida när det gäller löften om smärtvård. (Ett enkelt exempel är ju "vårdgarantin" - faktum är att 48% av de som söker inte ens får komma till specialistvården inom de tre månaderna det tar att bli kroniskt sjuk.)

Nu skall alla som haft ont i tre månader eller riskerar att få långvarig smärta, få en rehabiliteringsplan och en diagnos, läs mer om det nedan. Vården har fått kunskapsstöd i hur man ställer diagnos, hur man bemöter patienter och hur vården skall se ut. Man har till och med förslag om hur utredning skall gå till. Det är verkligen bra!

Vem är det då som bestämmer vad du skall erbjudas?

Jo, dessa riktlinjer har gjorts av en kommitté på uppdrag av alla Sveriges regioner i projektet "kunskapsstyrning hälso- och sjukvård". Tungt alltså. Man beskriver ärligt att bakgrunden är att vården misslyckats trots att 20 procent av vuxna har svår eller medelsvår smärta och borde vara ett av de mest prioriterade områdena. Man skriver att vården har uppenbara brister på många håll och är ojämlik.  

Man talar här om vårdförlopp - det vill säga vad som ska hända i vården - från det att man haft ont i tre månader till det att man blir bättre och själv kan hantera sin situation. Vad som skall hända under de här tre första månaderna tas däremot inte upp. (Det känns rätt viktigt ändå, med ett tillstånd som drabbat två miljoner personer och där sju hundra tusen personer med värk och smärta önskar hjälp, tycker jag.)

Men låt oss inte fastna där - vad har du nu svart på vitt på efter tre månader?

Vad har du rätt till vid sådan smärta?

Patientperspektivet skall gälla, det kallas numera personcentrerad vård, och är ganska självklart då all lagstiftning har samma krav. Det skall tidigt göras en rehabiliteringsplan. Det har du rätt att få. Har du en sådan nu? Annars är det bara att kräva den direkt. Du har numera både lag och riktlinjer på din sida.  Det är också av stor vikt med tidig diagnos. Lite sorgset konstaterar styrgruppen att många patientföreningar berättar om sjukskrivningar som inte kopplas till åtgärder, arbetsplatsbesök och utbildning. Det är "inte ändamålsenligt". Så du har rätt till funktionsutredning. 

Vad är målet med din smärtvård?

Målet för vården skall bland annat vara ökad livskvalitet, ökad kontinuitet i vården, och remiss till specialistvård i samråd mellan patient och remitterande läkare. Det är ju faktiskt lätt att kontrollera själv om det fungerar, eller hur.  Och man skall inte avsluta vården för smärta om du inte kan hantera situationen själv, däremot kan man det om patienten inte är intresserad av vård, eller att utredningen visar till exempel cancer eller andra allvarliga andra sjukdomar. Sen finns det en bisarr gummiparagraf att man kan sluta också om "patienten inte kan tillgodogöra sig åtgärder". 

Hur skall beslut tas tillsammans med dig?

För detta finns ett intressant flödesschema om hur din vård skall beslutas. Jag visar en minibild här, men den fullständiga finns i dokumentlänken nedan. På ren svenska skall utredningen påbörjas i primärvården, hos husläkaren. Om den "biopsykosociala utredningen" och samtal med dig gör att ni tycker det finns skäl att fortsätta, skall du ha en rehabiliteringsplan över vad som skall göras, i första hand vård hos din husläkarmottagning. 

När skall man få mer hjälp och rehabilitering?

Räcker det inte med den först erbjudna vården och behovet finns, skall du få multimodal rehabilitering i primärvård, eller om detta inte fungerar eller bedöms räcka till, i specialistvård. Det är sådan vård som görs av oss på Bragée Rehab och nio andra rehabenheter inom vårdval Region Stockholm. Här är därför en liten bild hur du och husläkaren kommer överens. Den förklaras i detalj i länken efter artikeln.

Vad har jag för rätt till diagnos?

När det gäller diagnos skall du tidigt får veta om din smärta är

• Nociceptiv, dvs beror på vävnadsskada  och då få diagnosnummer R52.2A
• Neuropatisk, dvs beror på nervskada/nervsjukdom och då få diagnosnummer R52.2B
• Nociplastisk, dvs spridd värk, oftast med ökad känslighet och då få diagnosnummer R52.2C

Man tycker att husläkaren tidigt skall ta blodprover (blodstatus, elektrolytstatus inkl calcium, leverprover, strumaprover, sockervärden och CRP samt PEth. Kolla gärna det, det är ju nu riktlinjer.

Vem är ansvarig för min vård, vem är min vårdkontakt?

Efter provtagningen skall man få fast vårdkontakt i primärvården. Det ska göras en sammanfattning  i dialog med dig, en förklaring till din långvariga smärta, en diskussion om konsekvenser för dig och både stöd och egenvårdsråd.

Vad ska den där rehabiliteringsplanen innehålla?

Du skall få din rehabiliteringsplan senast en månad efter diagnos. 

Det är ganska mycket den skall täcka in som du rätt till!

• Sammanfattning av åtgärderna
• Vem som ansvarar för åtgärder och när de görs. 
• Information om vad du kan göra själv
• Mål med behandlingen
• Beskrivning av sjukskrivning som en del i vård och behandling
• Vem som är din fasta vårdkontakt
• Bedömning av hur mycket du kan arbeta
• Hur återgång i arbete kan koordineras
• Information om att uppföljning sker om tre månader, och att du kallas till denna.

Din närstående, det vill säga familjemedlem eller stödperson, skall kunna vara med när rehabplanen tas fram. 

Har jag rätt att få mer omfattande rehabilitering?

Tycker man i planen att du skall vara med om multimodal rehabilitering, då skall det ske. Annars kan det kanske räcka med det som görs genom primärvården, som läkemedelsbehandling, utbildning, fysisk träning, sömnåtgärder, råd om levnadsvanor och åtgärder på din arbetsplats.

Skall du erbjudas rehabilitering skall du få information om det i samband med planen. Ett lite egendomligt råd är att du också skall få veta hur medicinering kan ha negativ påverkan på smärta och dess konsekvenser. (Varför har man då inlett sådan behandling? Känns för mig lika rimligt att berätta vad som kan vara bra med läkemedel....)

Vilken typ av rehabilitering väljer ni nu tillsammans, du och doktorn?

• MMRpv (multimodal rehabilitering i primärvård) är ett rimligt val vid "betydande belastning och ansträngd psykologisk och social situation." Det är vård av primärvårdsteam, inte nödvändigtvis läkare, med behandling och konferenser. Det skall följas upp i nationellt kvalitetsregister.
• MMRsv (multimodal rehabilitering i specialistvård) är rimligt vid "mycket hög belastning, mycket ansträngd psykologisk eller social situation" Det är mer omfattande utredning där läkare och andra vårdprofessioner samverkar i team. Det kan också vara lämpligt med smärtklinik där man gör mer avancerade åtgärder som nervstimulering, medicinbyte eller andra ingrepp. Men också smärtrehabilitering enligt andra styrdokument, det vill säga sådan vård som ges exempelvis i vårdvalet smärta och utmattning. Även här gäller registrering i nationella kvalitetsregister så att vården kan följas upp.

Var är min fasta vårdkontakt efter rehabilitering?

Även under sådan remittering behåller du din fasta vårdkontakt i primärvården, hos husläkaren. Och oavsett var du får din vård, blir husläkaren och primärvården den långvariga trygga punkten.

Nu skall alla tro på dig i vården!

Du kanske vet att vi på Bragée har mottot "trygg och trodd".  Samma inställning beskrivs nu i dessa nationella riktlinjer. Man beskriver så vackert om bemötandet: 

"Ett gott bemötande är avgörande för att etablera en god kontakt. Vården för patienter med långvarig smärta börjar alltid med gott bemötande. Med detta avses erkännande av och respekt för patientens smärtupplevelse samt en icke ifrågasättande eller värdeladdad kartläggning av rapporterade problem."

Slutord

Detta var en komprimerad sammanfattning av de riktlinjer som nu skall gälla. Jag tycker de betonar patienternas rättigheter och var ansvaret ska ligga och hur patienter och vård skall samverka. Bevaka dina rättigheter!

Och som alltid, "a man of words and not of deeds, is like a garden full of weeds", ord och riktlinjer är bra, men det skall göras också... Vad oss anbelangar skall vi gärna följa dessa riktlinjer!

Björn Bragée, smärtläkare